Ratgeber Betreuung
Wissenswertes rund um die Pflegeversicherung und ihre Leistungen
Erfahren Sie hier alles über die Pflegeversicherung und deren Leistungen.
Die Pflegeversicherung gibt es seit 1995. Sie ist in SGB XI, also im elften Buch des Sozialgesetzbuches normiert. Danach ist jede Person, die in Deutschland ihren Wohnsitz hat, verpflichtet, neben der Krankenversicherung auch das Pflegerisiko mit einer eigenen Versicherung abzusichern. Die Pflegeversicherung ist neben der gesetzlichen Arbeitslosenversicherung, der gesetzlichen Renten- und Krankenversicherung sowie der Unfallversicherung eine der fünf Sparten in der Sozialversicherung. Diese soziale Absicherung ist ein wichtiger Beitrag für die soziale Sicherheit in unserer Gesellschaft. Die gesetzliche Pflegeversicherung hat die Aufgabe, dauerhaft pflegebedürftigen Menschen finanziell zu unterstützen.
Die Organisation der Pflegeversicherung
Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Sie sind unter dem Dach der Krankenkassen angesiedelt. Denn jede gesetzliche und jede private Krankenversicherung ist verpflichtet, auch eine Pflegeversicherung anzubieten. Das bedeutet, dass an jede Krankenkasse auch eine Pflegekasse angegliedert ist, was dem Grundsatz entspricht, dass die Pflegeversicherung der Krankenversicherung folgt. Pflegekassen üben als selbstständige Körperschaften des öffentlichen Rechts Selbstverwaltung aus. Die hierfür notwendigen Organe sind mit denen der Krankenkassen identisch. Gleichermaßen ist der Arbeitgeber der in der Pflegekasse Beschäftigten die jeweilige Krankenkasse.
Voraussetzungen für die Antragstellung
Jeder Versicherte hat einen Anspruch auf Leistungen einer Pflegeversicherung.
Mindestalter und Mitgliedschaft
Jeder Versicherte hat Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Voraussetzung ist, dass der Anspruchsteller einen Antrag stellt und im Zeitpunkt der Antragstellung mindestens zwei Jahre in einer Pflegekasse versichert war. Mindestalter ist im Sozialrecht die Vollendung des 15. Lebensjahres, wobei für jüngere Minderjährige als gesetzliche Vertreter die Eltern oder ein Vormund handeln. Auch ein durch eine Vorsorgevollmacht oder durch Gerichtsbeschluss ermächtigter Betreuer kann die Antragstellung vornehmen, sofern dieser Bereich ihm obliegt.
Frist der Pflegekasse
Sobald der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, ist diese verpflichtet, innerhalb von fünf Wochen ab Zugang über den Antrag zu entscheiden, dessen Ergebnis dem Versicherungsnehmer als schriftlicher Bescheid zugeht. Überschreitet die Pflegekasse diese Frist und ist diese Verzögerung von ihr zu vertreten, muss sie an den Antragsteller eine Entschädigung zahlen. Der Gesetzgeber sieht für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung eine Zahlung in Höhe von 70 Euro vor, die unverzüglich an den Antragsteller gezahlt werden muss.
Rückwirkende Leistungen
Wer einen Erstantrag stellt, hat keinen Anspruch auf rückwirkende Leistungen. Anders verhält es sich, wenn der Grad der Pflegebedürftigkeit während des Leistungsbezugs erhöht wird. Dann hat der Versicherungsnehmer auch rückwirkend Anspruch auf die höheren Leistungen der Pflegeversicherung und zwar ab dem Zeitpunkt, ab dem die Einstufung in eine höhere Pflegestufe festgestellt wurde. Hat der Versicherungsnehmer befristet Leistungen der Pflegekasse erhalten, muss er vor Ablauf der Frist einen neuen Antrag stellen, wobei die Pflegekasse verpflichtet ist, rechtzeitig darauf hinzuweisen.
Die wesentlichen Merkmale der Pflegeversicherung
Die Pflegeversicherung ist darauf ausgerichtet, das finanzielle Risiko im Falle der Pflegebedürftigkeit abzusichern mit dem Ziel, dem Pflegebedürftigen ein selbst bestimmtes Leben zu ermöglichen. Sie ist keine Vollversicherung, sondern eine soziale Grundsicherung, die unterstützende Hilfeleistungen bietet, was die Eigenleistung des Versicherten und anderer Träger nicht entbehrlich macht. Die von der Pflegeversicherung zu erbringenden Leistungen orientieren sich am Grad der Hilfebedürftigkeit und daran, ob die Pflegeleistung häuslich oder stationär erbracht wird.
Die drei Pflegestufen und ihre Unterscheidungsmerkmale
Welche Pflegestufe sie bekommen, ist von Person zu Person unterschiedlich.
Wann ist man pflegebedürftig?
Wer als pflegebedürftig gilt, ist in § 14 SGB XI (Sozialgesetzbuch) normiert. Das sind regelmäßig Versicherungsnehmer, die für mindestens sechs Monate oder auf Dauer wegen einer körperlichen, seelischen oder geistigen Erkrankung oder Behinderung in einem bestimmten Umfang für die Grundpflege und hauswirtschaftliche Aufgaben der Hilfe bedürfen.
Pflegegutachten und Grad der Hilfsbedürftigkeit
Grundsätzlich geht Rehabilitation vor Pflege. Insoweit prüft die Krankenkasse, welche Maßnahmen für den Pflegebedürftigen in Betracht kommen, um seine Pflegebedürftigkeit zu erleichtern und eine Verschlimmerung zu vermeiden. Welche Leistungen ein Pflegebedürftiger erhält, ist abhängig vom jeweiligen Grad seiner Hilfsbedürftigkeit, die in Pflegestufen gemessen und vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) festgestellt wird. Ein wesentliches Kriterium für die Entscheidung über die jeweilige Pflegestufe ist das Pflegegutachten, das von der Pflegeversicherung in Auftrag gegeben wird. Das Pflegegutachten kann vom MDK angefertigt werden, von anderen unabhängigen Gutachtern und von Gutachtern der Firma Medicproof, einem Tochterunternehmen des Verbandes der privaten Krankenversicherung.
Einstufung in die Pflegestufen
Die Einstufung in eine bestimmte Pflegestufe erfolgt erst dann, wenn der Versicherungsnehmer für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung einen bestimmten zeitlichen Mindestaufwand benötigt. Abhängig von der Pflegestufe und davon, ob die Pflege häuslich oder stationär erbracht wird, erbringt die Pflegeversicherung Geld- und Sachleistungen. Insgesamt gibt es drei Pflegestufen, die jeweils den Grad der Hilfsbedürftigkeit kennzeichnen. In Pflegestufe 1 wird eingestuft, wer erheblich pflegebedürftig ist, während Pflegestufe 2 für schwerpflegebedürftige Menschen und Pflegestufe 3 für schwerstpflegebedürftige Menschen vorgesehen ist. Der Mindestzeitaufwand, um in eine Pflegestufe eingruppiert zu werden, berechnet sich wie folgt:
- Bei Pflegestufe 1 ist ein durchschnittlicher Hilfebedarf von mindestens 90 Minuten täglich erforderlich, wobei auf die Grundpflege mindestens 45 Minuten entfallen müssen.
- Bei Pflegestufe 2 beträgt der tägliche Hilfebedarf mindestens 180 Minuten, wobei die Grundpflege mit mindestens 120 Minuten täglich beziffert wird.
- Bei Pflegestufe 3 als schwerster Pflegebedürftigkeit beträgt der tägliche Hilfebedarf mindestens 300 Minuten pro Tag. Auf die Grundpflege entfallen dabei mindestens 240 Minuten täglich, die nicht nur tagsüber, sondern auch nachts in der Zeit zwischen 22 und 6 Uhr notwendig ist.
Die Pflegekasse rechnet in diesem Fall direkt mit den Unternehmen ab. Anteilig ist dann die Auszahlung von Pflegegeld möglich. Übernimmt man alleine die Pflege, kann man sich das volle Pflegegeld auszahlen lassen, das allerdings immer wesentlich niedriger als die Sachleistungen ausfällt.
Formen der Pflege
Wird man pflegebedürftig, hat man verschiedene Möglichkeiten. Am schönsten für die Betroffenen ist es häufig, wenn sie im Kreise der Familie betreut werden können. Ist in Haus oder Wohnung Platz für ein Pflegezimmer vorhanden, kann der Betroffene hier eine Pflegebett aufstellen und weiterhin mit seiner Familie wohnen. Unterstützung erhält man in diesen Fällen durch einen ambulanten Pflegedienst, der je nach Pflegestufe und Absprache einmal oder mehrmals täglich kommt und die Grundpflege sowie medizinische Betreuung übernimmt.
Alternativ oder zusätzlich kann man eine Tagespflege in Anspruch nehmen. Hier verbringen die Pflegebedürftigen einen oder mehrere Tage pro Woche im Pflegeheim und sind abends sowie nachts im Zuhause. Die pflegenden Angehörigen haben dann die Möglichkeit, an diesen Tagen Aufgaben zu erledigen, die sie im Alltagsstress vergessen haben oder auch Teilzeit arbeiten zu gehen.
Die Leistungen der Pflegeversicherung
Die Leistungen der Pflegeversicherung sind je nach Pflegestufe unterschiedlich.
Welche Leistungen gibt es?
Mit den Leistungen der Pflegeversicherung in Form von Geld- und/oder Sachleistungen werden die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung in dem für den Pflegebedürftigen erforderlichen Umfang finanziert.
Zum Leistungspaket der Pflegeversicherung gehört unter anderem:
- Die Tages- und Nachtpflege
- Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen
- Pflegehilfsmittel und technische Hilfen
- Pflegekurse für Angehörige
- Pflegekurse für ehrenamtliche Pflegepersonen
- Zuschüsse für die bedarfsgerechte Umgestaltung des wohnlichen Umfeldes Häusliche und stationäre Pflege
Leistungen je nach Pflegestufe und Art der Pflege
Die Höhe der Leistungen der Pflegeversicherung orientiert sich neben der Pflegestufe auch daran, ob die Pflege im häuslichen, also im ambulanten Bereich durch Angehörige oder einen professionellen Pflegedienst, oder in einer teil- oder vollstationären Einrichtung stattfindet.
Ambulante Pflege
Findet die Pflegeleistung im ambulanten Bereich, also zuhause statt, erhalten Sie von der Pflegeversicherung eine Geldleistung, die je nach Pflegestufe variiert. In Pflegestufe 1 werden monatlich 235 Euro gezahlt, 440 Euro in Pflegestufe 2 und 700 Euro in Pflegestufe 3.Ist die pflegebedürftige Person an Demenz erkrankt, erhalten Sie 120 Euro monatlich in Pflegestufe 0, 305 Euro in Pflegestufe 1, 525 Euro in Pflegestufe 2 und ebenfalls 700 Euro in Pflegestufe 3.
Pflegedienste
Die Pflegeleistungen fallen vergleichsweise höher aus, wenn die Hilfeleistungen von professionellen Pflegediensten erbracht werden, was auch daran liegt, dass diese Leistungen der Pflegeversicherung nicht als Geldleistung, sondern als Sachleistung bezahlt werden. Die Leistungen der Pflegeversicherung betragen dann monatlich 450 Euro in Pflegestufe 1, 1.100 Euro in Pflegestufe 2 und 1.550 Euro in Pflegestufe 3. Im Falle von Demenz fällt die Leistung wiederum höher aus und beträgt 225 Euro in Pflegestufe 0, 665 Euro in Pflegestufe 1, 1.250 Euro in Pflegestufe 2 und ebenfalls 1.550 Euro in Pflegestufe 3. In sogenannten Härtefällen erhalten schwer pflegebedürftige Menschen monatlich 1.918 Euro.
Häusliche Pflege
Reichen die Leistungen der Pflegeversicherung im häuslichen Bereich nicht aus und ist der Hilfebedürftige auf die Pflege einer teil- oder vollstationären Einrichtung angewiesen, fallen die Leistungen der Pflegeversicherung geringfügig höher aus. Während die Pflegeversicherung die Kosten für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung übernimmt, muss der Versicherungsnehmer die Kosten für Unterkunft und Verpflegung aus eigenen Mitteln bestreiten. In Zahlen ausgedrückt erhalten Sie 1.023 Euro in Pflegestufe 1, 1.279 Euro in Pflegestufe 2, 1.550 Euro in Pflegestufe 3 und in Härtefällen 1.918 Euro monatlich.
Wer sich ehrenamtlich um einen pflegebedürftigen Menschen kümmert, ist während dieser pflegerischen Tätigkeit zumindest renten- und unfallversichert zuzüglich weiterer Leistungen. Voraussetzung ist allerdings, dass eine Mindestzahl von Pflegestunden erreicht wird, nämlich 14 Stunden pro Woche.
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